严匡华北医硕士、中国协和医大博士、美国国家卫生研究院(NIH)博士后Understanding leukemia is the first step toward taking control.了解白血病乃为征服白血病的第一步。——这是鄙人编写此文的主旨所在。1. 白血病是怎样的疾病?答:白血病是造血系统的恶性肿瘤。首先我们要弄清楚什么是造血系统,所以我解释一下造血系统,普通老百姓都知道,我们人体有八大系统,如消化系统、呼吸、心血管、神经、内分泌、泌尿、生殖和运动系统,但是对造血系统和免疫系统所知甚少,其实,造血系统也是人体的一大系统,它又称为血液系统,包括骨髓、肝脏、脾脏等造血组织和全身所有的血液。血液一向被视做“生命的河流”,是由有形成分和无形成分即血浆组成,所谓有形成分就是指白细胞、红细胞和血小板,统称为血细胞,三种血细胞都有一定的数量和功能,比如人体的正常白细胞数为4千到1万(4~10×109/L),它主要发挥人体抗感染的功能,红细胞数为350万到550万(350~550×1012/L),其作用是运输氧,而血小板数则为10万至30万(100~300×109/L),起止血的作用。白血病就是造血系统的癌症,老百姓又称之为血癌。白血病作为癌症,也具有其他系统癌症如肝癌的普遍特性,如癌细胞进行性地、失去控制地无限制异常增生,因此,白血病就是异常的癌细胞即白血病细胞在骨髓等造血组织中进行性地、失去控制地无限制异常增生,“几乎同时”又由造血组织漫布到血液和全身各种脏器,亦即浸润到其它系统(上面我提到的各系统器官组织)中,损害这些系统器官的功能,出现有关的临床表现;当然了,血液系统本身的功能也发生障碍――白血病细胞异常增生,抑制了正常血细胞的生成,故而血液中的三种正常血细胞如白细胞的数量减少,从而产生相应的临床表现。2. 白血病是怎么发现和命名的?答:白血病最早是由一位法国医生于1827年报道,当时他描述的是一位63岁的花匠,临床表现为发烧、疲乏无力、尿结石和肝脾肿大。1847年一位名叫鲁道夫·魏尔啸的德国著名病理学家,首次创用“白血病”(leukemia)这个词来称呼这种病,意思是“白色的血液之病”。众所周知,人的血液颜色是红色的(这是红细胞的颜色,因三种血细胞中红细胞数量远远多于其他两种细胞),可是这种病人的血液经过离心沉淀后,可以发现管底部有白色沉淀物,“看起来像粘乎乎的脓液”,甚至有的病人血液不经沉淀,颜色也显得发白,这是由于本身颜色就“白”的异常白细胞增多的缘故。其实,现代医学研究表明,不是所有的“白血病”患者初诊时外周血异常白血病细胞均增高,约有10%的患者血液中仅有少数白血病白细胞,称为亚白血性白血病;甚或没有白血病细胞,称为非白血性白血病。当然,亚(非)白血性白血病会随着病情的进展而转变为白细胞计数增加的所谓典型白血病。因此,“白血病”这个病名并未说全所有的此病患者,严格地说,“白血病”病名并不准确。如今人们都“谈癌色变”,知道癌症是恶性的,“十癌九死”。在医学上,新生物(neoplasm)有一个公认的命名原则,即良性肿瘤称“瘤”(tumor),一般用“部位或器官或组织+瘤”来命名,如脂肪瘤。而恶性肿瘤呢,来源于上皮组织的统称为“癌”(carcinoma),用“部位或器官或组织+癌”来命名,如胃癌、鳞状细胞癌、腺癌;来源于间叶组织称为“肉瘤”(sarcoma),如平滑肌肉瘤、纤维肉瘤。造血组织属于间叶组织,按照上述命名原则,造血系统或造血组织恶性肿瘤应该称为“造血细胞肉瘤”或“白细胞肉瘤”,可是白血病作为来源于间叶组织的恶性肿瘤,却没有按照这一原则命名,而是由于习惯沿袭,医生们叫惯了“白血病”这个词,也就没改了。但是,在特殊的情况下,有时白血病细胞会形成“肿瘤块”,瘤块颜色发绿,俗称为“绿色瘤”(chloroma)或者“绿色瘤性白血病”(chloroleukemia)。但是,它还有一个正式的名称“髓系肉瘤”(myeloid sarcoma),或者干脆称之为“粒细胞肉瘤”(granulocytic sarcoma),后两者可谓是其正名。另外,顺带提一下,还有几种血液系统恶性肿瘤,如淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等都没有按照上面的命名原则命名。这是就命名来说,血液系统疾病较特殊的地方。3. 白血病的发病率是多少?答:白血病是中国国人易患的十大癌症之一,男性为第6位,女性为第8位。但是,特别需要强调的是,白血病发病率位于儿童癌症之首。根据上世纪八十年代我国流行病学调查统计,白血病在中国的年发病率为10万分之3,每年新增4万多名白血病患者,其中儿童占50%,以2~7岁的儿童居多。目前我国白血病的发病率肯定比这一数字要高。一般说来,发达国家白血病发病率较欠发达国家要高,比如美国在2000年报道了3万零8百多例新发白血病患者,而在2008年有4万4千多例新发白血病患者,考虑到2000年美国人口未超过3亿,故美国的白血病年发病率远高于中国,高达10万分之10,而且也在不断上升。城市发病率高于农村,油田和污染地区发病率明显增高。另外,白血病的发病还呈现随年龄增长而增多的趋势。多数白血病类型的发病高峰年龄在50岁以后,仅仅急性淋巴细胞白血病在10岁之前,尤其是2~7岁的儿童高发。4. 白血病的病因有哪些?答:“大夫,我这个病是什么引起的?”这是病友们最常问的一个问题,也是医生们最难回答的问题,更是医学家们最想弄清楚的问题,也是学术界人力、物力投入最大想着力解决的问题,因为只要知道了导致某疾病的病因,就可着手预防,“上医不治已病治未病”。一说到白血病的发病原因,“白血病发病原因未明”,历来的医学教科书都是这么开篇的,可是,作者认为这句话对某些具体患者来说,可能是对的,因为现已发现一些因素肯定能导致白血病,这在病因学上称为危险因素(risk factor),与白血病发病有关的危险因素包括生物、物理、化学、遗传和免疫等。请听我细细道来。第一,生物因素。就是病毒。除了人以外,一些动物如鸡、猫、牛和小鼠也会得白血病,在这些动物白血病组织中可以分离到导致白血病的病毒。在人类,目前已经肯定的是,一种叫做人类T细胞白血病病毒-1(HTLV-1)的病毒可以导致成人T细胞白血病(ATL)。第二,物理因素。就是电离辐射,包括α射线、β射线、γ射线和X射线以及中子等。我举几个事例,日本广岛原子弹爆炸,当地居民的白血病发生率明显增高。有研究发现,以前防护条件差时的放射科医生的白血病发生率也高。上世纪90年代初英国和德国报道,在核电厂周围的儿童经常发生白血病。接受放射治疗的病人,比如一种类风湿疾病――强直性脊柱炎接受放射治疗后,其白血病发生率增高。因此,上述提及的放射线被隶属于世界卫生组织(WHO)的国际癌症研究机构(IARC)确定为一类致癌物,肯定能导致白血病,但要达到一定的剂量,至于多少剂量就会导致白血病,因人而异。普通老百姓也许非常关心,我们在医院检查时所做的诊断性照射,如拍胸片、照CT,会不会得白血病呢?我的回答是,目前还没有明确的证据证实,拍一次片子就会增加患白血病的机会,但我建议,尽量少做这种检查,能不做就不做。第三,化学因素。包括化学药物及毒物。首先是苯及其衍生物。苯也被IARC定为一类致癌物,肯定能引起白血病。苯广泛使用于多种工业,它是一种石油化工基本原料,也是一种有机溶剂,在煤炼焦过程中生成的轻焦油含有大量的苯,苯被用作汽油添加剂,装修材料和染发剂中含有苯,苯也存在于香烟的烟中。自然界中,甚至火山爆发和森林火险都能生成苯。可以说,苯无处不在,仅仅是多少不同而已。其次是甲醛,它常被称为福尔马林。IARC在2004年将甲醛定为一类致癌物,可引发白血病。美国国立癌症研究所(NCI)2008年报道,殡仪馆员工、解剖师以及病理学家由于要长期接触福尔马林,容易患白血病。装修材料中也含有甲醛,很多白血病患儿是由于家庭装修后发生。再次是烷化剂和细胞毒药物,就是化疗药,比如烷化剂环磷酰胺是乳腺癌化疗的主要药物,乳腺癌患者经化疗后,白血病发病率增高。本人就见过不少乳腺癌化疗后又发生继发性白血病的患者。接受烷化剂氮芥化疗的霍奇金淋巴瘤(HL)患者发生继发性白血病的几率会成百倍的增加。经过顺铂和鬼臼毒素类药物如依托泊甙治疗的癌症患者发生白血病的机会也会增加。此外,可导致继发性白血病的化疗药还有烷化剂马法兰以及蒽环类药物等还有治疗牛皮癣的药物乙双吗啉等也可导致白血病。等等第四,遗传因素。可以说,白血病不是遗传病,不会遗传。但是,单卵双生的双胞胎,一人患了白血病,另一人患白血病的几率可高达20%。某些遗传性疾病患白血病的几率较正常人高,比如老百姓比较了解的遗传病——先天愚型患者,就易患白血病。第五,免疫因素。就是一个人免疫状态的好坏,决定其是否易患白血病。你可能会问,处于相同环境条件下的人,为什么有的人患白血病,而有的人不患呢,这就涉及到一个人的抗病能力,通俗点说,就是一个人的身体素质。IARC已经把环孢素A、硫唑嘌呤等免疫抑制剂列为一类致癌物,这一类药物可损害人体的免疫系统,导致人体的免疫功能下降。哲学上说,外因要通过内因起作用,那么,各种致病因素这些外因,只有在内因受损了,它有虚可乘,才能发挥其致病作用。这跟中医说的“正气存内,邪不可干”不谋而合。因此,我认为,当今人们的生存压力大,身体经常透支,导致机体免疫力下降,“正气”受损,这是白血病发病率增加的重要原因之一。为此,我们要改变自己的不良生活方式,戒烟限酒,加强锻炼,提高自己的身体素质。前面有两次提到“免疫系统”,这一段我就简要地说说“免疫系统”。机体的免疫系统(body's immune system),俗称为“机体的防御系统(body's defense system)”,跟“造血系统”一样,它也是老百姓相对比较陌生的人体一大系统,可是,对免疫系统的研究早已形成一门学科,叫“免疫学”,其实免疫学的发展见证了医学科学的飞速发展,有相当多的科学家就是因为研究免疫系统而获得诺贝尔生理学医学奖,对免疫系统研究的突破导致了多次医学革命,白血病患者目前能行骨髓移植而愈,就是得益于“人类白细胞抗原”这一免疫学研究领域的创新发现和不断进展。不论造血系统和免疫系统的组成、功能,还是它们的病理、疾病以及疾病的诊治等方面,两大系统均存在“剪不断理还乱”(也许该词用得不恰当)“千丝万缕”的交叉重叠的关系。所以,血液科大夫必须掌握免疫学知识。不管是医生、正常人还是白血病患者也都应充分认识到人体免疫系统的重要性。总之,白血病是综合原因造成的,具体到每一例白血病患者,很难确定导致其发病的确切原因是什么。但是,我需要强调的是,随着我国工业化进程,各种污染如食品污染、装修污染、环境污染包括水源和大气污染,与目前白血病发病率增加不无关系,值得各方关注。而且,我在此想特别郑重地奉劝广大烟民:“吸烟肯定能导致白血病”“吸烟有百害而无一利”;为了自己和他人的健康,请您务必从现在起就把烟戒了!如今我们周围的环境已经恶化到令我们窒息的程度,难道你在一味抱怨环境恶化的同时,却依然我行我素继续“吞云吐雾”?!不给自己和他人一个清新的环境??!!在临床医疗中,本人见到不少白血病家属因为自己的子、女、父或母患病,在痛苦的煎熬中,希冀自己的亲人早日康复,可是呢,自己却不管在病房还是哪里“悠哉仙哉”吞云吐雾,却殊不知,“戒烟、杜绝被动吸烟胜于灵丹妙药”。要知道,自己把烟戒了,劝家人或他人把烟戒了,是我们自己力所能及而又功德无量的善举,在当今中国烟草当道的年代,也可谓壮举。关于烟草与白血病甚或血液病的关系,我将另文介绍。5. 白血病的临床表现有哪些?答:我前面已经讲过,白血病是造血系统的癌症,是骨髓等造血组织中的造血细胞发生了恶变,变成了白血病细胞,进行性地、不受控制地异常增生,白血病细胞首先在造血系统中集聚,随着血液循环再迅速漫布到全身各种脏器,人体的免疫系统和其他八大系统功能受损,出现有关的白血病的临床表现。首先血液系统本身,白血病细胞作为癌细胞,大肆掠夺机体的营养,具有增生优势,从而抑制了正常血细胞的生成,血液中的三种正常血细胞数量减少。因为白细胞是负责机体抗感染的,白细胞减少后患者的抗感染能力下降,结果患者会发生各种感染,病毒、细菌,甚至霉菌感染,表现为发烧和各部位如呼吸道等感染症状。红细胞减少可导致患者贫血,面色苍白,因为红细胞是运输氧气的,结果患者会出现缺氧症状,如头晕、心慌、气短、没精神,疲乏无力。因为血小板是止血的,因此血小板减少可导致患者各种出血,如皮肤出血点、鼻出血、牙龈出血等等。其次,人体的血液循环可使白血病细胞迅速地漫布到全身各大系统、各种脏器,医学上称为白血病的浸润表现,如肝脾肿大、淋巴结肿大,可致肝功能异常和免疫功能降低;浸润到神经系统,则可引起头痛、颈项强直,甚至肢体瘫痪等神经系统表现;浸润到骨关节系统,则可出现骨痛、关节痛,误诊为风湿病;浸润到呼吸、消化、泌尿系统,患者可出现肺部弥散性或结节性改变、同时伴有胸腔积液,消化功能紊乱,蛋白尿,血尿;浸润到生殖系统男性可出现睾丸肿痛,女性可出现闭经或月经量过多;还可浸润到皮肤和眼眶、泪腺及眼底等,患者可出现皮肤结节、肿块、斑丘疹以及眼球突出、视力减退等症状。因此,感染、贫血、出血和浸润是白血病的“四大临床表现”。但是具体到某个白血病患者,其临床表现可千差万别。6. 白血病如何诊断?答:白血病的诊断以及随后的治疗,需要在血液病专科,由血液科专科大夫负责进行。大夫根据上述表现,问诊、体检以后,首先给患者化验血常规,如果发现三种血细胞的数量有改变,再进一步检查血液,并且抽骨髓化验。最后对各种资料特别是骨髓检查结果进行综合分析,只要白血病细胞占骨髓中有核细胞的20%或以上,就可对白血病作出诊断。在这里有两点我想强调一下,血常规化验(由血细胞自动分析仪进行的血液分析)可以显示三种血细胞的数量,急性白血病患者的红细胞和血小板一般是减少的,但是白细胞数量多数病人是增多的,只有少数病人减少,这是因为白血病细胞被机器分在白细胞计数里面。另外一点,有的朋友惧怕骨穿,认为抽骨髓会“伤元气”、对身体有害,我要说的是,大量的医学实践证明,抽骨髓对一个人的身体没有丝毫的影响,而且非常简单,几分钟之内就能完成。试想想,骨髓捐献者甚至要献出成瓶上百毫升的骨髓给他人,至今也尚未见有发生后遗症的报道,可是呢,普通的骨髓检查仅仅抽取零点几毫升的髓液涂片,所以说,这项检查是血液科的常规检查,犹如肝胆科的B超检查,对身体绝无伤害。7. 白血病如何分类?答:自从1827年白血病首次报道以来,医学家们已经研究白血病将近两百年,一直在试图揭示白血病的本质,先后提出了各种各样的分类,最新的分类是世界卫生组织( WHO)于两千年提出并于2008年修改的所谓WHO分类,因此,白血病的分类纷繁众多,这也说明白血病不是简单的一种病,而是包括许多亚类、亚型的一组异质性疾病。可以这么说,每一次新分类的提出,就是人类对白血病这种疾病本质的更进一步的深入认识。因这是一个面对大众的知识普及性的介绍文章,在此,我仅提及四种较简单的分类法,第一是,白血病可分为急性白血病和慢性白血病。这是根据白血病的病程来分类的,亦即白血病患者如果不接受任何治疗,一般6个月以内死亡的称为急性白血病,如果能活过6个月则是慢性白血病,大家可以看出,这是白血病研究之初最早提出的分类法。以后研究发现,急性白血病之肿瘤细胞分化程度差,而慢性白血病细胞分化程度相对较高,所以该分类反映了疾病的本质,因而保留了下来。第二是,急性白血病可以分为急性淋巴细胞白血病(ALL)和急性非淋巴细胞白血病(AML)。儿童就是急性淋巴细胞白血病多发,常见肝脾、淋巴结肿大以及骨关节肿痛。第三,是法、美、英三国血液学家于1976年首先提出,随后又进行了多次修定,称为FAB分类。该分类法将急性淋巴细胞白血病分为L1、L2和L3三个亚型,急性非淋巴细胞白血病分为M0、M1、一直到M7,共八个亚型。第四,是根据白血病是否有明确的发病原因,而将其分为原发性白血病和继发性白血病。所谓原发性白血病,就是发病原因未明,这包含两层意思,一是真的找不到原因;二是虽说原因不明,其实还是有原因的,只是人们难以回顾性地找出其原因,应该说绝大多数原发性白血病属于后一种。继发性白血病就是有明确发病原因或前驱病症的,至少包括三种情形,一是我前面已提及的化疗药物如环磷酰胺所导致的,二是由于放射治疗后所发生的,三是由骨髓增生异常综合征(MDS)这一曾称为“白血病前期”(preleukemia)的恶性血液病、以及骨髓增殖性肿瘤(MPN)如原发性血小板增多症(ET)等演进转变而来的。一般而言,老年人更易于发生继发性白血病,继发性白血病的预后比原发性白血病要差。当然,WHO分类更复杂(需要进行MICM检查明确,详下),目前也逐渐为全世界的广大血液病医师所接受。白血病分类是白血病治疗的重要基础和依据。白血病患者初发病时,一定要尽量检查全面,进行MICM分类,意思是要进行血液骨髓细胞学检查(包括组化,第一个M)、免疫分型(I)、细胞遗传学(即染色体检查,C)和分子生物学检查(第二个M),也就是所谓的分层诊断,以便以后进行个体化治疗。譬如,根据细胞遗传学(C)和基因突变(第二个M)情况对AML危险度和预后的评估更加确切,将AML危险度分为低危、中危和高危三组,分别具有不同的分子遗传学特征,低危组:核型为inv(16)、t(8;21)不伴9q-或复杂核型和t(16;16),分子突变为正常核型伴单独NPM1突变。中危组:正常核型、+8、-Y、t(9;11)以及其他核型不好和差组(<3个异常),分子突变为在t(8;21)或inv(16)存在c-kit突变。高危组:-5/5q-或-7/7 q-、t(8;21) 伴9q-或复杂核型、inv(3q)、11q23异常、20q、21q、9q-、t(6;9)、t(9;22)、17p异常以及复杂染色体核型(≥3条畸变),分子突变为正常核型伴单独FLT3突变。低危、中危和高危组患者的临床预后有明显的区别,根据以上危险度分层,实行个体化治疗,可避免治疗不足或过度治疗。 对于低危组患者,诱导缓解后可采用高剂量阿糖胞苷为主强化化疗或自体干细胞移植可提高无复发生存率和死亡率。对于低危患者如果有全相合同胞供体,也可实施同胞间的干细胞移植治疗。 而对于中危和高危组患者,由于缓解后体内存在残留白血病细胞,最好在诱导缓解后实施异基因干细胞移植治疗,异基因干细胞来源可选择:同胞全相合骨髓,无关供体干细胞(来自中华骨髓库或台湾骨髓库),脐带血干细胞(单份或双份),半相合亲缘干细胞(父母、子女或同胞),对实在找不到供体的部分中危组患者也可行大剂量化疗加自体干细胞移植治疗。但对于高危组的患者易复发,最好在缓解后尽早实施异基因干细胞移植治疗。8. 白血病如何治疗?答: 普通老百姓都知道,癌症的治疗有手术、化疗和放疗。比如胃癌,首先考虑手术切除,如果是早期,光靠手术就可治愈。那么白血病作为癌症,其治疗是不是也这样呢?我说,对于白血病的治疗,也有其特殊的地方。由于造血系统由骨髓等造血组织和无时不刻地循环于全身的血液共同组成,造血组织中的癌细胞几乎同步地就会出现在血循环中,再加上只有三种正常血细胞减少到一定程度后,患者才出现身体不适症状而就诊,这时患者身体内的白血病细胞一般高达1012个(1千亿个,约1公斤重),因此一般说来,白血病患者发现时均已属晚期,故而在医学上,对白血病没有早晚期之分,白血病又称为“液体瘤”(liquid tumor),以区别于其他系统的、在早期仅局限于某一脏器组织的“实体瘤”(solid tumor)。由上可知,白血病不能做手术治疗。但是,白血病细胞对化学药物敏感,化学药物给药后能在全身循环,杀死各处的白血病细胞,因此,化学治疗简称化疗,是白血病的主要治疗手段之一。一般而言,即使骨髓移植,也要先经过化疗,使患者达到“完全缓解”(CR)以后进行。白血病细胞对放射线也敏感,放射治疗简称放疗,一般用于骨髓移植时,较少单独应用,原因还是白血病是全身性的疾病(此外,放疗仅配合化疗而用于治疗特殊部位的白血病,如脑白、睾白,以及上面提及的绿色瘤)。上面我提到一个“完全缓解”(CR)的概念,所谓“完全缓解”(CR)就是白血病细胞比例已经降到占骨髓有核细胞的5%以下,患者三种正常血细胞已恢复,感染、贫血、出血以及浸润症状消退,但是,此时在患者体内的白血病细胞数还有108个(1亿个), 因此,患者还需要经历较长一段时间的缓解后化疗,每个疗程杀死一部分癌细胞,并且随着患者免疫功能的恢复,依靠机体本身清除残留的癌细胞,若中间停止化疗,患者随时就会复发,以致以前的治疗前功尽弃。白血病的化疗必需用多种不同药物、依照一定的规律给药进行,称为“联合化疗”。不同的白血病类型,联合化疗的方案也不一样,如急性非淋巴细胞白血病一般用两、三种药物的短疗程方案,急性淋巴细胞白血病则用四、五种药物的长疗程方案。化疗药物没长眼睛,它既可杀死癌细胞,也可伤害正常血细胞和其他细胞,因此白血病化疗有相当大的副作用,比如说呕吐,目前有西药具有很强的止吐作用,因此西医已经较好地解决了这一问题,但是,我已经说过,白血病患者之所以患白血病,一个患者自身的问题是免疫力低下,再加上化疗会对患者免疫功能造成进一步的伤害,对此,我们祖国医学中医有“扶正祛邪”的理论和实践,就是在“祛邪”的同时,把患者作为一个整体,扶持其“正气”,提高其免疫力。此外,中医药在白血病的治疗中还有多种作用:(1)一些中药可以促进白血病细胞向正常细胞转化,也就是说使白血病细胞改邪归正,从而使白血病的治疗达到一个很好的疗效。(2)辨证使用中药,可以对抗化疗的其它副作用,促进受化疗损伤的消化道黏膜细胞、心肝肾及其他器官组织细胞功能的恢复,保护毛囊细胞,减少脱发。(3)保护骨髓恢复正常造血功能,防止化疗药物引起严重的骨髓抑制,减少输血,减轻出血。(4)中药配合化疗,可增加化疗敏感性。(5)逆转耐药,使白血病细胞恢复对化疗药物的敏感性。(6)中药在抗微小残留病方面,也能发挥重要作用。要想消灭残留白血病细胞,要结合使用提高机体免疫力和抗白血病的中药,因为机体正常免疫功能可以在白血病细胞总数低于106个(百万个)时控制或消灭残留白血病细胞。可见,采用中西医结合治疗白血病,可以充分发挥中医西医各自的优势,优势互补,取长补短,以取得更好的临床疗效。正是由于化疗对白血病细胞的杀伤无特异性,至今在西医领域涌现出了大量新的特异性疗法,如格列卫(甲磺酸伊马替尼,酪氨酸激酶抑制剂)靶向治疗慢性粒细胞白血病(CML),美罗华(利妥昔单抗,抗CD20)免疫治疗慢性淋巴细胞白血病(CLL),坎帕斯(阿仑单抗,抗CD52)免疫治疗B细胞CLL(B-CLL)和T细胞幼淋细胞白血病(T-PLL)等等。造血干细胞移植在白血病治疗中的地位更是无容置疑,即使有格列卫以及二、三代酪氨酸激酶抑制剂靶向特异性治疗,异基因移植目前仍是公认的唯一能治愈慢性粒细胞白血病的方法。造血干细胞移植技术已日臻完善,它是一项有机综合了上述化疗、放疗和免疫治疗等多项治疗技术的系统工程,移植的成功也展现了移植医师的个人才智,无怪乎首创骨髓移植术的托马斯医师荣获诺贝尔医学奖。河南大学第一附属医院血液科在充分利用上述科技新成果新疗法的同时,通过正规标准的联合化疗,对各类型白血病进行个体化治疗,而且加上中医药治疗、饮食疗法、治疗性生活方式干预(TLC,在国际上首创)、环境危险因素分析规避(在国际上首创)和造血干细胞移植(骨髓移植、外周血干细胞移植和脐血干细胞移植),以及依托医院生物治疗中心,还可进行白血病和造血干细胞移植并发症——移植物抗宿主病(GVHD)等的细胞治疗(DC-CIK和BMMSC),可以说,对白血病可进行全方位的综合治疗,已达国际一流水平。9. 白血病如何监测和随访?答:随着白血病治疗效果越来越好,长期存活者越来越多,白血病患者的监测和随访就显得越来越重要,这是当前血液学界有待提高的方面,也是白血病病友家属容易忽视的方面。在此,我要提醒,白血病患者初诊时,要尽量检查全面,做到MICM分类,捕捉到白血病异常细胞的特异标记(specific markers),以便以后利用流式细胞仪和分子生物学技术监测微小残留病(MRD),及时处理,预防复发。一般而言,白血病患者需要随访3~5年,若5年未复发,可以说已经治愈。10. 白血病预后如何?答:在回答这个问题之前,请允许我谈一个自己的亲身经历,有一次本人出差坐火车,在车厢里作为陌生人碰巧有幸听到了两位素不相识的成年旅客的对话,其中一位说:“我小时候得过白血病”,另外一位马上回应自己小时候也得过白血病,当然两位的白血病都已治好。可见,白血病虽然是一种造血组织的恶性疾病,但绝不是不治之症!由于医学技术的发展,逐步提高缓解率,白血病已经成为可治的病,并不可怕。通过积极的化疗、中医中药治疗、造血干细胞移植(放疗)、靶向治疗、免疫治疗等等综合治疗手段,已能使70%以上的患者延长生存期,40%~60%患者能得到痊愈。
通常在健康体检时也包括血常规化验检查,可见其重要性。人在生病时,血液中各种细胞成分的数量会发生变化,血常规检查简便、快速、易行,能够帮助医生迅速了解病人的血液基本变化,为进一步判断疾病提供有用线索。但对于平常人来说,化验单上一排排的英文缩写字母和数字就像天书一般,很难读懂。下面简明扼要地介绍血常规化验单中的主要项目和意义,当您再面对它时,可以一目了然,做到心中有数。血常规化验包括很多项目,但主要有血红蛋白测定、白细胞计数及分类、血小板计数等3项。看血常规化验单,重点看以下几个方面。一、 血红蛋白(Hb):血红蛋白是红细胞内参与氧气运输的一种蛋白质,铁、叶酸、维生素B12是其合成的重要原料。正常男性为(120~160) g/L,女性为(110~150) g/L。血红蛋白低于正常水平称之为贫血,可见于多种疾病:①造血原料不足引起的缺铁性贫血,营养不良性贫血。②骨髓造血功能衰竭如再生障碍性贫血。③各种急性、慢性失血所致红细胞丢失过多如严重外伤失血、溃疡病出血、月经过多、痔疮或肛裂出血。④红细胞破坏过多引起的各种溶血性贫血。⑤恶性肿瘤细胞侵犯骨髓,如各种白血病、骨髓瘤、骨髓转移癌等。血红蛋白增高常见于: 真性红细胞增多症,呕吐、腹泻等严重脱水,严重烧伤,大量长期吸烟,慢性支气管炎、肺原性心脏病,先天性心脏病,某些肾脏疾病,高山地区的居民等。如发现血红蛋白结果异常,应注意查看是否同时伴有白细胞数、血小板及网织红细胞数目异常,必要时应做骨髓穿刺检查,因为这些数据对于进一步明确贫血的病因非常重要。同时应听从血液科医师的指导,不可自作主张乱服药,以免延误诊治。二、 白细胞计数(WBC)及分类血液中的白细胞俗称“白血球”,包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞。化验单中白细胞计数是指测定血液中白细胞的总数,分类是指计算上述各类白细胞的百分比。在不同的疾病状况下,可引起不同类型白细胞的数量变化。医生会根据白细胞的数量及百分比的变化来判断病因。正常成人WBC总数为(4.0~10)×109/L;分类百分比:中性粒细胞(Gran)占50%~70%,淋巴细胞(Lym)占20%~40%,单核细胞(Mono)占3%~8%,嗜酸性粒细胞0.5%~05%,嗜碱性粒细胞0~1%。白细胞减少常见于:①病毒性感染。如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、病毒性肝炎、病毒性感冒等。②某些细菌、原虫性感染。如伤寒、副伤寒、疟疾、黑热病,以及严重感染如粟粒性结核、严重败血症等。③血液病如再生障碍性贫血、白细胞不增多性白血病、急性粒细胞缺乏症、恶性组织细胞增生症等。④某些药物及化学试剂及放射线影响,如磺胺药、氯霉素、抗肿瘤药、化妆品、不合格装修材料等。白细胞增多常见于:①全身或局部感染,如大叶性肺炎、急性扁桃体炎、流行性脑脊髓膜炎、丹毒、急性阑尾炎、白喉等。②明显的白细胞升高应警惕白血病的可能。③某些肿瘤可致白细胞升高。④外伤或组织坏死,如大面积烧伤等。淋巴细胞增多常见于结核病、病毒感染、百日咳、急性或慢性淋巴细胞白血病等。中性粒细胞减少时,淋巴细胞比例会相对升高。嗜酸性粒细胞增多,常见于过敏性疾病,如支气管哮喘、荨麻疹、剥脱性皮炎、肠道寄生虫病等;某些白血病也可伴有嗜酸性粒细胞升高。应提醒注意,血液中的白细胞数量是动态变化的,有些生理情况下可能会出现一过性波动,如餐后、剧烈运动等,另外也可能出现仪器测量误差。因此发现白细胞计数异常时不必过于惊慌,至少要复查一次,尽早到血液科就诊。三、 血小板计数(PLT)PLT的正常值范围为(100~300)×109/L。血小板的主要功能是参与机体的止血与凝血。血小板数量过高血液会处于高凝状态,容易发生血栓,过低则容易发生出血如鼻衄、牙龈出血、皮肤出血点或瘀斑等。血小板升高常见于血液疾病如原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病等,某些感染、恶性肿瘤、缺铁性贫血、脾切除后、运动后等也可有血小板增高。血小板减少常见于:原发性血小板减少性紫癜,系统性红斑狼疮,脾功能亢进,弥漫性血管内凝血,某些药物所致以及血小板生成减少如再生障碍性贫血、急性白血病、恶性肿瘤骨髓转移等。 血常规检查是临床上很常用的检验方法,报告单中的项目比较多,所以在看报告单时,不可孤立地看某一项,必须把各项化验结果综合分析,医生也会根据你的临床症状以及体格检查的情况做进一步的诊疗处理。
提到白血病,大家都觉得是绝症。但其中,M3型是非常特殊的一类急性白血病,其根治率高,治疗方法有效。近期,我接受“好大夫在线”的采访,谈了谈我们医院对这一疾病的规范治疗和开展的研究,希望对广大患者有所帮
随着靶向药物酪氨酸激酶抑制剂(以下简称TKI)的普遍应用,服用TKI药物的慢粒患者生存期接近健康同龄人,生活质量也显著提高,家庭的完整性是其中不可忽略的一部分。很多年轻的慢粒患者都会面对这样一个问题:“吃着TKI药物,还能拥有健康的孩子吗?下面我们来解答服药期间的生育问题。男性患者可以正常当爸爸服用TKI药物期间,极少数男性的精子数量和活性会减少,但是生育能力不会下降。成年男性慢粒患者可以正常生育,胎儿的畸形率与普通人相比没有提高。服用TKI的男性患者,不需要因为生育需求而停药。如果患者担心服药后精子数量减少影响受孕,可以在服药前将精子冷冻起来,为以后的生育做准备。女性患者服药期间怀孕了怎么办?相对来说,女性患者的生育限制就要多很多。首先,医生会建议服用TKI药物的女性患者避孕。因为调查显示,孕期服用TKI药物,可以增加流产的风险和胎儿畸形的发生,畸胎的概率接近10%,显著高于正常人。尤其是在怀孕前三个月,服用TKI药物的危险特别大。服药期间怀孕,应考虑到TKI药物对胎儿的毒性。如果发现怀孕时已经服药了,需要权衡药物对胎儿的影响,以及停药对妈妈疾病的影响,咨询有经验的医生,再决定胎儿的去留。正常生育后的患者需尽快开始服药,避免母乳喂养。因为药物会进入乳汁,对胎儿造成影响。本文系江倩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
贫血是临床上最常见的血液系统疾病之一,贫血的主要症状是头晕、乏力、面色苍白、严重贫血还可以出现心慌、气短、双下肢浮肿等情况。贫血是指病人单位容积血液中的红细胞数量或血红蛋白含量或红细胞压积低于正常值,其中以血红蛋白含量最为重要。贫血的主要原因有那些?失血过多突然失血意外事故手术血管破裂慢性失血鼻出血痔疮(内痔和或是外痔)胃或者是十二指肠溃疡或炎症消化道肿瘤和或者是息肉肾脏或者是膀胱的肿瘤月经过多食管胃底静脉曲张等红细胞生成减少铁缺乏维生素B12和/或叶酸缺乏维生素C缺乏再生障碍性贫血慢性病贫血骨髓增生异常多发性骨髓瘤白血病(包括各种急性或者是慢性白血病)骨髓纤维化淋巴瘤骨髓转移癌等红细胞破坏过多地中海贫血脾脏肿大温抗体型自身免疫性溶血性贫血红细胞机械性破坏(如冠心病患者心脏瓣膜置换术后)临床上贫血的诊断标准:国内标准按照单位容积血液内血红蛋白量低于正常参考值95%的下限,作为贫血的诊断标准。在海平面地区,男性成人血红蛋白<120g/L,女性成人(非妊娠)<110g/L,孕妇<110g/L。贫血严重程度的划分:Hb≤30g/L为极重度贫血;Hb在31~60g/L为重度贫血;Hb在61~90g/L为中度贫血;Hb>90与低于正常参考值下限为轻度贫血;贫血的细胞形态学分类大细胞性贫血正细胞性贫血小细胞性贫血骨髓细胞形态学分类增生性贫血:骨髓增生活跃或者明显活跃;巨幼细胞性贫血:骨髓增生活跃或明显活跃,三系统都有巨幼细胞的变化;增生低下性贫血:骨髓增生低下或中度低下。临床上常见的贫血有哪些?★ 失血性贫血★ 缺铁性贫血★ 维生素缺乏性贫血(包括叶酸缺乏和维生素B12缺乏)★ 慢性病贫血★ 自身免疫性溶血性贫血★ 再生障碍性贫血★ 镰刀状贫血★ 血红蛋白C、S病★ 地中海贫血
白血病(leukemia) 白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病。克隆性白血病细胞因为增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等机制在骨髓和其他造血组织中大量增殖累积,并浸润其他组织和器官,同时正常造血受抑制。临床可见不同程度的贫血、出血、感染发热以及肝、脾、淋巴结肿大和骨骼疼痛。一、什么是慢性粒细胞白血病?慢性粒细胞白血病(简称:慢粒、CML)是一种获得性造血干细胞恶性克隆性疾病,是骨髓中髄细胞恶变产生大量异常粒细胞的一种疾病。CML是由于基因突变,导致骨髓增生,产生大量异常粒细胞所造成。二、CML的临床分期慢性粒细胞白血病进展缓慢,根据骨髓中白血病细胞的数量和症状的严重程度,分为三个期:慢性期、加速期和急变期。其中,大约有90%病人诊断时为慢性期,每年约3%至4%慢性期进展为急变期。三、CML的临床症状有哪些?约40%的患者无症状;就诊时,90%的患者有脾肿大;随着疾病加重,可伴有发热、疲乏无力、消瘦、盗汗等高代谢症候群,疾病早期甚少有感染,明显贫血和出血多在急变期出现。四、CML的常规的实验室检查有哪些?CML的常规的实验室检查有哪些?我们可以用一杯水来做比喻,PCR分子学检测是最敏感的检测方法,甚至可以发现极少量的恶性细胞。五、CML治疗选择及特点治疗方案包括:1、TKI靶向治疗药物(NCCN指南推荐):伊马替尼、尼洛替尼和达沙替尼等。 2、造血干细胞移植(TKI药物无法耐受时考虑)3、干扰素和化疗药物各种治疗方案的特点:(一)TKI靶向治疗药物适用于慢性期,加速期和急变期的CML患者。目前国际指南推荐作为主要治疗选择。疗效卓越,安全性好,患者易于耐受,不影响生活质量,中位生存时间较长。部分患者服药后仍会产生耐药或者不耐受而产生疾病进展,对少数治疗失败者以二代 TKI 作为挽救手段。(二)造血干细胞移植造血干细胞移植仍是有希望治愈CML的治疗方法,但由于干细胞来源困难,供者来源和患者年龄的限制、移植相关并发症严重、死亡率高、早期生存质量差、价格昂贵等原因,达到疾病“治愈”的代价较高。造血干细胞移植主要用于治疗新诊断的儿童和青年患者,使用TKI治疗反应欠佳、失败或不耐受的所有患者,加速期和急变期患者。(三)干扰素和化疗药物CML的治疗历经19世纪的砷剂、20世纪初的脾区照射、20世纪50年代的白消安和60年代的羟基脲,直至80年代的干扰素,目前仅限于因经济原因而未能一线应用伊马替尼治疗,且不具备造血干细胞移植条件或TKI耐药、不耐受的患者可以选用该类方案。六、CML治疗应如何监测?治疗监测是医生了解患者治疗情况的唯一方式,也是医生根据需要调整药物使用剂量的依据。因此,按照医嘱定期监测是患者获得最佳疗效的重要保障。当TKI治疗未达最佳反应或病情进展时,还需要做ABL激酶区突变检查。七、CML患者日常生活注意事项1.按时复诊,定期检查,保存好所有的实验室检查报告和病例档案。2.遵医嘱服药,不能自行改变服药剂量,以免产生耐药性导致病情进展。3.遵从医嘱来预防感染,比如避免拥挤的人群和勤洗手。4.饮食清淡,忌生冷油腻。5.劳逸结合,保证充足睡眠。6.戒烟酒。7.保持乐观情绪,与其他病友多沟通治疗心得、体会,交流经验,参加各种专题活动、相互鼓励。本文系周芙玲医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。周芙玲主任医师 简介血液内科科副主任,主任医师,博士生导师门诊时间:周一上午 武汉大学2016年度“351人才计划”入选者,珞珈特聘教授。2011-2014年先后在美国得州大学MD Anderson 癌症中心及斯坦福国际研究院进行博士后研究,研究方向为血液肿瘤相关基因及免疫治疗。主持国家自然科学基金4项,中央高校科研基金2项,省重点基金1项,国际合作1项,新技术新疗法2项。长期担任leukemia, Journal of Pharmaceutical Sciences, Cancer Medicine 及Molecules杂志审稿专家,西安交通大学学报(医学版)审稿专家。中国老年医学会血液分会委员,陕西省医学会血液学会委员,肿瘤临床协作学会委员,慢性病管理委员会常委。
在平时工作中,经常会遇到患者和家属问饮食上需要注意哪些问题,是否需要忌口。个人认为由于化疗期间患者常存在不同程度的胃肠道反应,像恶心呕吐等等,食欲较平时会有下降,可以做些相对清淡易消化的食物,同时由于预防应用止吐药物和较长时间卧床,可能会导致肠道蠕动减弱、发生便秘风险,在骨髓抑制期可能导致肠道感染,饮食上可以适当增加膳食纤维含量多的食物。因为化疗后细胞破坏产生尿酸等代谢废物增多,一般我们会建议化疗期间患者少进食海鲜类产品,另一方便也是出于食品安全考虑。此外,白血病治疗期间常合并凝血功能异常和血小板减少,尽量避免食用含有硬质食品,像骨头、鱼刺等,以防止发生粘膜划伤出血风险。总之,洁净卫生饮食是关键,毕竟病从口入,我们还是应该预防为主。在结束化疗巩固后,很多患者家属出于“进补”的考虑,会让患者服用牛尾汤、花生皮汤、猪蹄等。个人认为可以适量给予,但不要过量,经常碰到患者复查时因长期食用上述产品导致血脂增高、肝酶异常现象。希望个人的一点经验能给患者朋友们带来一点帮助。本文系宫本法医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
从事白血病的临床和科研工作二十余年了,经常有病者家属提到一个问题,白血病遗传吗?白血病,俗称“血癌”,是一种血液系统的恶性肿瘤,死亡率较高。白血病的病因,是比较复杂的,有内因,也有外因,也很可能是多种因素的综合作用所致。目前认为重要的有四大因素:①放射因素;②化学因素;③病毒感染;④遗传因素。有学者对患白血病的家族作过调查分析,发现单卵性双胞胎中如果有一人患白血病,另一人患白血病的机率较非双胞胎的增加约5倍,比双卵性双胎的发病率要高12倍。这个调查报告说明白血病与遗传有关。该学者认为,由于某些遗传物质——染色体发生了突变,因此会发生白血病,但也不是一定会发生白血病。家族成员中有先后发生白血病的个案报道,但发生率极低极低,所以,绝不能认为一家中有一人患了白血病,则家庭中其他成员也会患这种病。家族成员中有先后发生白血病的个案报道,但发生率极低极低,家族性白血病是指同一个家庭的成员中,有2人或2人以上的人都患白血病。有人统计,家族性白血病仅占白血病总病例的千分之七。有人认为,近亲结婚的家庭中发病率较高。大多数学者认为,染色体畸变多是后天性的(即外因影响所致),而非先天遗传的。综上所述,遗传因素和白血病的发病有某种联系,但白血病毕竟不是遗传性疾病。所以,白血病患者的家属不必对此忧心忡忡,而采取下列的预防措施,可减少白血病的发生,并早期诊断。①良好的生活习惯,不食用腌制食物,加强体育锻炼,增强体质,提高身体免疫力与抵抗疾病的能力,这是最根本的预防措施。②对长期接触放射性、电离辐射的人员,或长期接触毒物、化学物品的人员,要做好个人防护工作,要定期到医院作有关检查。③有病时不要乱用影响血细胞的药物,如氯霉素、解热镇痛药等。实体瘤患者化疗后要定期监测。④尽量避免病毒感染,一旦发生,要及时治疗。 ⑤对患有遗传性疾病的患者,有不适尽早到医院进行检查。
诊治血液病通常需要做“骨髓穿刺检查”。每当医生建议患者做“骨髓穿刺检查”时,大多数患者,包括家属都会感到迷茫和恐惧:“骨穿”是否会给自己带来伤害?是否会留下严重的后遗症?有的人甚至会联想到骨穿会不会引起半身不遂?更多的是害怕“穿透骨头的检查”会不会非常的痛苦?……种种疑虑和恐惧,使患者或家属往往采取拒绝、躲避的态度,耽误了某些疾病的诊治,其根源在于大家缺乏对“骨穿”检查的了解和对其重要性的认识。“骨髓穿刺检查”是诊断血液病的常用而且可靠的手段。通过“骨穿”抽取骨髓液进行骨髓细胞形态学、组织化学、细胞遗传学及超微结构检查、骨髓干细胞培养,细菌培养及寄生虫检查,对血液系统疾病的诊断及治疗有着十分重要的作用,可以对各类贫血、各种血液病、骨髓增生异常综合征、骨髓瘤等具有决定性的诊断价值。有助于长期不明原因的发热性疾病,淋巴结肿大,多病因的检查,也用于各种血液病,再生障碍性贫血等的疗效及预后的判断。同其他一些创伤性检查相比较,骨髓穿刺术是相当安全的。有些人往往将其混同于有一定风险性的“腰椎穿刺术”,这是两种截然不同的检查术,其穿刺的部位及其适应症有着极大的差异。“腰椎穿刺术”是要将探针准确无误地插入脊髓腔内,测定脑压及取得脑脊液标本做相应的化验检查,对术者的要求很高。而“骨穿术”是将穿刺针插入人体表面数处突起的骨结节内,抽取少量的骨髓液做涂片等检查,基本不会伤及内脏及引起后遗症。穿刺的主要部位在人体骨盆的髂前上棘和髂后上棘,左右两侧均可。大多数人均可被轻易的触摸到。少数特殊的病例可能需要取胸骨部位的骨穿术。检查穿刺过程并不复杂,每一位医生接受专门的培训,均能够成功地完成骨穿操作过程。“骨穿术”大多在专门的骨髓穿刺室内完成,少数特殊患者也可在病床边进行。其过程均采取严格的无菌操作规范,并用利多卡因作局部的麻醉,穿刺过程中大多无明显痛苦,主要有酸胀感,抽吸时有一过性的刺痛。一位熟练掌握“骨穿术”的医师,在3~5分钟内就可完成操作。穿刺的针眼处,类似于肌肉注射的针眼,包敷后稍加按压,数分钟就可自由活动。就我们血液科多年来所做的骨穿来看,尚未有明显的不适反应的患者。偶然会因一些特殊的原因(如血稀),需要重复数次穿刺,才能提供可靠的诊断价值。“骨穿”检查,简单易行,也绝不可能像一般人想象的那样会给患者带来严重的伤害,且是一项对血液病的诊治有着重要作用的检查手段,患者是否需要进行“骨穿检查”,应当多听专科医师的意见,这样不仅有助于您的疾病的诊断治疗,而且也可以让您在诊治疾病过程中少走弯路,在一定程度上也可减轻经济负担,及早地明确诊断,判断疗效,使疾病得到有效及时的治疗。